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2月3日，国家卫生健康委、国家中医药管理局联合颁发文件《关于印发公立医院成本核算规范的通知》。与此同时，DRG、DIP医保支付方式改革也将倒逼医院把“控费”作为今后工作的重中之重，医院成本核算就显得尤为重要了。如何利用DRG这一工具对医院成本进行精细化管理？以下为您带来武汉同济医院成本核算经验，介绍这所顶级三甲是如何用DRG玩转医院成本核算的。
按DRG付费的支付，改变了提供医疗服务的结算模式，即从按提供项目结算转变为按标准化路径确定的支付标准结算。因此，医院如需在DRG支付模式下，增加医疗盈余，必须从精细化的成本管理切入。但从公立医院的公益属性而言，增加医疗盈余一定是医疗质量安全和病人就医获得感提升为前提的。本文拟结合同济医院的实践，探讨DRG成本核算的数据治理和结果应用。
1.成本核算基础数据治理
DRG成本核算需围绕统一分组、统一编码、统一结算清单、统一成本单元、统一核算标准的原则，制定院内成本分解分摊的核算规则，明确成本计量的原则，归集成本核算所需的数据源，提高成本数据质量，遵循资源消耗相似性原则，采集可比的成本数据。为提高DRG分组成本核算的准确性，成本数据采集、分类、集成等数据治理工作，是DRG成本核算的难点。
1.1统一费用类别的分类信息
医院信息系统中使用“费用类别”分类信息的主要在医院医疗服务价格项目、病案首页、病人收费票据、医保基金结算清单、会计核算、成本核算等系统中。费用类别作为项目成本核算的重要基础信息，保持系统间的一致性，是成本核算数据准确的重要保障。但由于各类文件对费用类别的要求存在一定差异，需要医院根据实际情况做好对应规则。同济医院由财务部门牵头，梳理了案首页和医疗服务价格项目、医保基金结算清单、收费票据、收入科目之间费用类别的对照关系，实现医院间费用类别的统一（见表1）。
表1 医院病案首页和其他相关口径费用类别的比较
数据来源 | 费用类别 |
住院病案首页 | 住院费用： 1.综合医疗服务类：（1）一般医疗服务费，（2）一般治疗操作费，（3）护理费，（4）其他费用。 2. 诊断类：（5）病理诊断费（检查费），（6）实验室诊断费（化验费），（7）影像学诊断费（检查费），（8）临床诊断项目费（检查、治疗、手术）。 3. 治疗类：（9）非手术治疗项目费（临床以无创手段进行治疗项目产生的费用，包括高压氧舱、血液净化、精神治疗、临床物理治疗等）。（10）手术治疗费（麻醉费及各种介入、孕产、手术治疗等）：（麻醉费：手术费：）。 4. 康复类（康复评定和治疗）：（11）康复费。 5. 中医类：（12）中医治疗费。 6. 西药类：（13）西药费：（抗菌药物费用：）。 7. 中药类：（14）中成药费，（15）中草药费。 8.血液和血液制品类。9.耗材类。10.其他类 |
医疗保障基金结算清单 | 医疗收费信息：床位费、诊察费、检查费、化验费、治疗费、手术费、护理费、卫生材料费、西药费、中药饮片费、中成药费、挂号费、其他费；按《医疗服务项目分类与代码》映射归集填写 |
医疗收费票据 | 医疗收费票据填列的收费项目包括床位费、诊察费、检查费、化验费、治疗费、手术费、护理费、卫生材料费、西药费、中药饮片、中成药费、挂号费、其他费。 |
政府会计医疗收入 | 医疗收入明细科目：挂号收入、诊察收入、床位收入、护理收入、检查收入、化验收入、治疗收入、手术收入、卫生材料收入、药品收入、其他收入 |
1.2成本要素底层数据搭建
医院资源耗费按成本要素分为人力资源耗费，房屋建筑物、设备、材料、产品等有形资产耗费，应用软件等无形资产耗费，其他耗费。成本要素底层数据包括：
（1）人员库：包含核算单元（科室）、医疗组、工号、人员姓名、人员职称、人员薪酬。明确人员定位规则，按项目、病种采集担任相应角色人员。对在同一会计期间内服务于多个核算单元的多重角色人员，按考勤、工作量在提供服务科室间分摊其人力成本，按参与病组工时分摊到相关病组[1]。
（2）材料库：包含核算单元、材料名称、领用数量、材料单价、材料总价、是否为可收费材料。
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（3）药品库：包括核算单元、药品名称、领用数量、药品单价、药品总价（病种成本及DRG成本核算需要）。按药品品规、门诊与住院、核算单元、开单医生采集药品收入数据。
（4）资产库：包括核算单元、固定资产（无形资产）名称、资产原值、折旧（摊销）年限、折旧费（无形资产摊销费）。建立医疗服务项目与医疗设备的对应关系，按日期、专科（病区）、病人、设备编号、检查收费项目、技师等进行大型设备检查工作量和收入的统计。医疗服务收费项目和大型医疗设备对应后，开展DRG入组病人费用清单与医疗服务项目联查。
（5）项目库：包括针对全院所有物价收费项目分类：①第一个维度：区分通用类医疗服务项目、专科类医疗服务项目。②第二个维度：分为需要设备、材料的项目，不需要设备、材料的项目（如床位费、冷暖费、挂号费、氧气费等）。
（6）HIS数据：包括核算单元、病人住院号、全院所有病人收费明细清单、住院床日。
（7）DRG分组情况：包括主任医师、副主任医师、病人的时间消耗指数、费用消耗指数。
（8）手麻系统数据：包括手术名称（ICD-10或ICD9-CM）、对应的收费项目、病人住院号、手术时长、手术者、麻醉者、器械护士、巡回护士。
1.3 明确成本数据集成要求
成本数据需要找到人员、材料、药品、资产、病案首页、手术麻醉、HIS、DRG分组等系统相关数据的关联关系，建立数据对应规则，集成数据。
（1）人力成本集成及分摊、核算规则。人员定位：
①员工与核算单元、医疗组的关系；
②住院科室核算的层级：个人—医疗组—病区—专科—院区。
③门诊科室核算层级：个人—专科—院区。
④医疗服务项目同消耗人力资源的对应关系。
（2）卫生材料成本集成及分摊核算规则。明确可收费卫生材料同DRG组的关系，不可收费材料和医疗服务项目或DRG组的关系。
（3）设备折旧的集成及分摊、核算规则，专用设备同医疗服务项目的对应关系。
（4）其他运行成本的集成及分摊、核算规则，成本会计科目同医疗服务项目的对应关系。
（5）手术治疗类操作项目的成本集成及分摊、核算规则，对于手术、治疗等操作类项目，尝试根据各专科收费最高的前几位医疗服务项目，进行作业成本的记录、核算。
（6）DRG组的成本集成及分摊、核算规则，建立DRG组同医疗服务项目的对应关系，根据项目成本核算结果，核算DRG组成本。
2.成本核算应用场景实践
2.1费用分析数据应用
费用分析数据建模包括：
（1）全院医疗服务项目收入分析：可视化的数据展示、信息联查。
（2）科室医疗服务项目收入分析：可视化的数据展示、信息联查，根据科室要求优化展现形式。
（3）高频手术类收入分析：可视化的数据展示、信息联查。
（4）价格动态调整后收费运行分析：可视化的数据展示、信息联查。
（5）全院DRG组费用分析：可视化的数据展示、信息联查。
（6）全院DRG费用与支付标准比较：可视化的数据展示、信息联查。对全院各病组付费和收费进行差异分析，做好全院病种结构的分析和监测，按医保支付政策合理规划病种收支结构。
（7）科室DRG费用与支付标准的比较：可视化的数据展示、信息联查、科室反馈，根据各科室上年按每一个DRG组次均费用和省同组数据次均费用进行比较，分析预测DRG支付后对医院收入的影响，协助科室做好病种结构调整和优化。每一个DRG组的次均费用在一定程度上可以体现疾病难易程度和资源消耗程度。
（8）病种规范收费模板：基于大数据建立病种收费模板，经向科室调研，征求意见后，将可行方案植入信息系统。
2.3 DRG成本分析应用
DRG成本核算一般采用医疗服务项目以及药品、材料成本叠加方法进行核算。因此，医疗服务项目成本核算的准确性决定了DRG成本核算精细程度，项目成本核算规则知识库的建设至关重要。根据成本属性和业务类型，依据投入产出的关联关系，我们对项目成本核算规则进行分类建模：
（1）作业成本法核算模型：通过“田野调查”的方法，深入科室调查规范化操作并整理成作业库，根据作业动因，梳理记录每项作业的资源消耗情况（如人工工时、设备工时、单项材料消耗等），合理分摊医疗服务项目执行科室的相关成本。该规则一般适用于检查检验类项目，标准化程度较高的手术、治疗等操作类项目。
（2）成本系数比例法模型：在科室成本核算的基础上，依据资源消耗动因，可设定收入分配系数、人员占比系数、使用面积占比系数、工作工时系数、工作量系数等规则分摊全院公共成本或执行科室成本。该规则一般适用于全院普遍开展的医疗服务项目，如床位费、护理费、诊查费等。项目成本核算规则受诊疗习惯和管理精细程度影响较大，因此在知识库构建中需要考虑标化配置和机动配置相结合。
1.3 明确成本数据集成要求
成本分析报表主要包括DRG分组明细表、成本结构表、盈亏分析表、盈亏排序分析表等等。利用成本核算结果，根据不同管理者的需要，为其提供全院、科室、医疗组、DRG组等层级的可视化的盈亏平衡分析视图。
从医院整体、同一病组不同科室、同一科室不同病组、同一病组不同医师（组）等层面，针对费用构成和变化，利用结构分析、趋势分析和因素分析方法，找出费用不合理的科室、医师（组）和病组。成本核算结果可应用于医疗服务定价，医疗保障部门在制定DRG病组收费价格时，会以医院的平均成本作为定价的重要依据[3]。
医院可以通过医院之间、病组之间的横向、纵向比较，精准分析病组成本合理定价区间、成本结构变化，积极参与医保协商谈判，同时也为医保智能监管提供精准的依据[4]。医院开展成本分析，确定医疗服务正常开展所达到的保本点业务量和保本收入总额，有利于政府主管部门、医院管理者了解提供医疗服务资源消耗实际状况，为构建科学合理的医疗服务定价和动态调整机制，合理补偿医疗成本（价格收费补偿、政府财政分级分类补偿、医保基金补偿，优化资源配置），提高资源利用效率提供参考。
总之，在DRG付费体系下，如果医院成本核算不健全、费用和成本信息不完全、不准确，会加大医院的运营风险。开展DRG成本核算，是推进DRG支付方式改革，促进医院主动控制成本的要求，也是医院自身内涵建设的要求。医院DRG成本核算的稳步推进和持续探索，可以为医院制定一组核算标准、改进内部管理、建立一套标准化规程、培养一支高素质队伍，主动适用医保购买服务新形势，提高成本意识、规范诊疗行为，合理配置医疗资源。
参考文献：
[1]汤建凤，王燕，周新燕•医院成本核算中员工角色管理与人力资源成本分摊模式探讨[J]•中国卫生经济，2011，30（9）：87-89.
[2]邓艳华，陈琳，李建，等•《全国医疗服务价格项目规范》项目成本测算方法交流[J]•中国卫生经济，2014，33(5)：40-41.
[3]程薇•医院成本管理[M]•北京：经济科学出版社，2012，8.
[4]吴月红，雷朱翎•DRG分组付费法对医院的运营影响及应对措施[J]•中国总会计师，2020（3）：56-58.
本文作者：
华中科技大学同济医学院附属同济医院 戴小喆、王轶、郑大喜、唐忻、王莉燕、田莎莉
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