BD半岛bandao：又一例不良事件！患者被压伤！这种危险因素一定要知道

医疗器械不良事件之心肺复苏仪器按压盘脱落造成患者皮肤损伤

院内抢救一心肺复苏的患者，患者于当日20:14分由救护车送入抢救室，转移至抢救单元后，抢救区护士连接心肺复苏仪进行胸外心脏按压。

20:24分患者恢复窦性心律，抢救护士去除心肺复苏仪器主机后，欲行心电图检查，发现患者胸口处可见一2cm×2cm的皮肤损伤，周围散在皮肤破溃，中心处可见1cm×1cm 的皮肤发白，按压不变色。

护士检查复苏仪主机，发现按压盘已脱落（正常情况下，按压盘与复苏仪主机是一体的，除非人为拆卸，否则不会脱落），遗留在心肺复苏仪储存包内。

护士反思可能在安装心肺复苏仪器时，按压盘与主机脱落，但在与患者接触时并未发现此情况。

对患者破损皮肤给予消毒，转入EICU，与病房护士交接。当天患者因病情恶化，自行办理出院，后续无法追踪皮肤情况。由于此患者发生医疗器械相关性损伤（指在临床工作中使用医疗设备导致患者皮肤/皮下组织与医疗器械的形状一致的局部损伤），当班护士随即上报不良事件，科室给予组织讨论。

1.科室无心肺复苏仪操作流程。

2.每班交接，只注意仪器电量、配件数量，未做到每班检测仪器性能。

3.为患者上机前未再检查设备情况，日常检测未注意按压盘有无松动。

4.科室在组织新仪器培训时，仪器厂家人员未提及会有按压盘脱落的风险。

5.患者为猝死，病情危急，当班人员为争取时间，操作紧迫，未查看仪器配件连接情况。

1.制定心肺复苏仪日检清单，明确日检内容和要求。

2.修订心肺复苏仪使用操作流程，明确使用前、中、后的设备操作要求。

3.组织全科人员进行培训，并制定考核清单，人人参与考核并合格。

4.设备返厂维修，改进使用中发现的产品缺陷。