从国内经验看医疗器械医保支付前路

2022年我国医疗器械市场规模达9573.4亿元，预计2023年我国医疗器械市场规模将达10564亿元。医疗器械行业的快速发展与问题频发共生，从而造成医疗资源的浪费，出现参保人多花钱、医保基金多支出的现象。

2020年国家医疗保障局发布《基本医疗保险医用耗材管理暂行办法(征求意见稿)》提出综合考虑医用耗材的功能作用、临床价值、费用水平、医保基金承受能力等因素采用准入法制定《基本医疗保险医用耗材目录》，并定期更新、动态调整，逐步明确医保支付标准。随后，2021年国家医疗保障局再次发布的《基本医疗保险医用耗材支付管理暂行办法(征求意见稿)》提出国家基本医用耗材支付实行医保通用名管理、医用耗材医保支付实行准入管理；明确医用耗材的支付范围、支付标准和具体医保支付方式。今年5月19日，国家医保局发布《关于做好基本医疗保险医用耗材支付管理有关工作的通知（征求意见稿）》，再次明确加强医用耗材医保支付管理的目标是让医用耗材医保分类更加规范，支付管理更加科学高效，要立足现状，确保支付范围总体稳定，同时探索推行按通用名管理，也强调要适应医疗服务价格改革“技术劳务与物耗分开”的原则。

目前，我国部分地区的已先行实践，给出医疗器械医保支付的改革经验、提出医疗器械医保支付的政策路径。

从全国层面来看，医疗器械医保支付与DRG/DIP支付是不可分割的趋势，《国家医疗保障局关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》要求，从2022到2024年，全面完成DRG/DIP付费方式改革任务。到2024年底，全国所有统筹地区全部开展DRG/DIP付费方式改革工作；到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构。在DRG/DIP全覆盖的趋势下医疗器械类产品的定价与医保支付是目前需要重点关注的问题。

目前针对医疗器械的医保支付管理在国家层面仍然缺失，但聚焦到医用耗材来看，2019年国务院办公厅印发《治理高值医用耗材改革方案的通知》（以下简称《方案》）要求理顺高值医用耗材价格体系，完善高值医用耗材全流程监督管理，针对总体要求对各部门重点任务进行分工，国家医保局牵头任务见表1。

《方案》规定了接下来在治理高值医用耗材时我们的工作方向，并且已经明确提出在未来，耗材的管理将实施准入管理并制定目录进行动态调整。根据《方案》的分工，国家医保局于2021年11月出台了《基本医疗保险医用耗材支付管理暂行办法（征求意见稿）》（以下简称《办法》），今年5月出台《关于做好基本医疗保险医用耗材支付管理有关工作的通知（征求意见稿）》（以下简称《通知》），针对医用耗材的医保支付范围和医保支付标准的确定与调整办法进行规定，结合两版征求意见稿，确定国家基本医用耗材支付实行医保通用名管理，医用耗材医保支付实行准入管理，这将正式改变部分医保统筹地区仍在使用的排除法报销或规定部分可以医保支付一次性医用材料的模式。

基于以上两点，首先需夯实医保支付管理基础，做到医用耗材带码采购、带码使用、带码结算，医用耗材分类与代码全国统一，以医保医用耗材分类与代码数据库为基础，确定与医保支付管理相适宜的通用名命名规范；其次现阶段已经建立全省统一的医保医用耗材目录的地区，暂以国家医保医用耗材分类与代码为基础，逐步向医保通用名管理过渡。现阶段尚未建立全省统一的医保医用耗材目录的地区要推进该项工作，对于通用名管理较为成熟的耗材类别，国家将逐步制定全国统一的基本医保医用耗材目录（以下简称《耗材目录》）。《办法》和《通知》中整体规定了未来对于医用耗材如何进行医保支付管理，规定的内容与工作的流程与目前基本医疗保险药品目录的支付管理是较为一致的，在准入管理为大前提的情况下，如何进行医用耗材的评价与支付标准的确定以及支付方式的明确是接下来的重要任务。针对两版征求意见稿中已经初步规划的条目做重点分析见表2。

同时，医保局发布《医保医用耗材“医保通用名”命名规范（征求意见稿）》，“医保通用名”用于全国医疗保障医用耗材目录准入、挂网采购、医保支付和基金监管，建立“医保通用名”动态调整机制。

2022年5月上海市医保局发布《关于部分医用耗材纳入本市基本医疗保险支付范围并完善支付办法有关事项的通知》（以下简称“《支付通知》”）以及《关于部分医用耗材试行按绩效支付的通知》（以下简称“《绩效通知》”），规定了上海从参保人员和医疗机构两个层面着手，对于部分医疗器械的医保支付管理试点调整的具体内容。

《支付通知》规定共计30个医用耗材条目新纳入该市基本医疗保险支付范围，新纳入器械实行甲乙类分类管理，甲类按上海基本医疗保险规定支付，乙类需参保人员先行自负20%，其余按照规定支付。同时，已经纳入医保支付的外周血管、神经血管疾病介入治疗、心脏介入治疗以及使用骨内固定材料、心脏起搏器、脑起搏器、心脏瓣膜、密网支架、门诊用造口袋等26个耗材品种，调整为按比例支付，按照乙类耗材进行支付。

《绩效通知》中提出，6月15日起，上海市同时将医用耗材支付与绩效结合，选取2个耗材作为试点率先开展按绩效支付，分别为植入器材和手术器材类的心脏瓣膜（折叠）与心腔超声导管。

每年2月起，对定点医疗机构上一年度使用的上述2个医用耗材，按《绩效通知》分别对2个医用耗材规定的绩效评价指标进行考核。开展例数少于30例的医疗机构不纳入考核。达到指标要求的，全额支付；未达到指标要求或填报例数低于医保结算例数90%的，根据医用耗材医保支付部分的费用（按医用耗材医保交易金额*医保基金平均支付水平（80%）测算）扣减5%。

bandao

总结来看，上海针对医用耗材医保支付的特点归纳为两点：一是，实行分类管理，支付方式的差异体现在支付比例上；二是，试点进行按绩效支付，将医用耗材的使用与医保支付的费用结合，借此可以控制医用耗材的滥用。

2022年7月，北京医保局《关于印发CHS-DRG付费新药新技术除外支付管理办法的通知（试行）》文件规定，符合文件要求的医疗器械可以申请医保除外支付，医疗器械申报范围为①三年内（指含申报年度及之前的两个自然年度，下同）经药监部门批准上市的新通用名医疗器械；三年内由于价格调整新增的可另行收费的医疗器械②取得国家医疗保障局医保医用耗材分类与代码③符合相关价格政策规定④临床效果较传统医疗器械有较大提升⑤对DRG病组支付标准有较大影响⑥全市累计基本医疗保险参保人员病例达到50例以上，罕见病不受例数限制。

符合申报范围的医疗器械可以依据文件规定提交申报材料，接收北京医疗保险事务管理中心审查，具体工作程序见图1。

图1 北京CHS-DRG付费新药新技术除外支付工作程序

BD半岛bandao

北京医疗器械的医保支付尝试则是在整体推进DRG/DIP支付的形势下，将部分创新医疗器械排除在外，单独支付，给予创新医疗器械厂家创新以及医生更多自由的空间，但对于申报范围的规定较为严格，实际在落地时能够获得除外支付的器械产品情况仍有待观察。

目前我国医疗器械的医保管理仍以耗材类为主，涉及低值和高值医用耗材。根据现行医疗服务价格政策，医用耗材的支付政策主要为两种方式，一是打包计价收费，计入医疗服务价格项目，不对医用耗材单独收费；二是可单独收费医用耗材，以医疗服务价格项目“除外内容”体现，市场价格波动较大、使用数量和规格不可预先确定的，可以单独收费。目前各省跟随医疗服务价格改革的进程已经逐步进行“技耗分开”的工作，重有形物资消耗要素、重物耗成本补偿、轻技术劳务消耗要素、轻人力消耗补偿的医疗服务价格项目现状将逐渐改变，短期内医用耗材的医保支付将适应这一原则，制定符合其价值的医保支付标准，并与技术劳务分开，实现医用耗材的精细化管理。

作者 | 刘抚瑶 范长生 北京医药卫生经济研究会

来源 | 中国医疗保险

编辑 | 王梦媛 刘新雨